לעולם בריא יותר

בנוסף לטיפול היום-יומי, רופאי המשפחה עוסקים במחקר לשיפור האבחון והטיפול הרפואי. ראיון עם פרופסור שמואל רייס. דברים שלא ידעתם על רפואת המשפחה.

רופאי המשפחה הם הגורם הראשון שמטפל בחולים. הם מטפלים בכל סוגי האוכלוסיה, נתקלים בכל סוגי המחלות, ומטפלים בהצלחה ב- 95% מהמקרים. עבודתו של רופא המשפחה תמיד תהיה אומנות של קבלת החלטות מושכלת בתנאים של חוסר ודאות. לכן מחקר לשיפור האבחון ושיפור הטיפול במרפאה הקהילתית הוא בעל אפקט משמעותי לבריאות של כולנו.

כדי ללמוד יותר על התחום נפגשתי עם פרופסור שמואל רייס, רופא משפחה ותיק, חוקר ומורה בפקולטה לרפואה בטכניון, ורופא המשפחה שלי ב- 37 השנים האחרונות, שזה למעשה לאורך כל שנות חיי. פרופסור רייס מספר שבחר בתחום רפואת המשפחה כבר בתחילת דרכו הרפואית. "הגעתי לאזור בתור איש צעיר בנח"ל, ולא היה פה כל-כך רפואה. אחד הדברים שאמרתי לעצמי – חלוץ, תהיה גם חלוץ בלטפל באנשים שלך" מספר פרופסור רייס.

ברפואת משפחה תחום קבלת ההחלטות הרבה יותר מורכב יחסית לכל תחום אחר ברפואה. רופא מקבל מקרה עם תסמינים כלשהם. אותם התסמינים יכולים להיות שייכים למספר גדול של מחלות, חלקן שכיחות וקלות, וחלקן נדירות, אך מסוכנות. "תחשבו על מה מסוכן, תחשבו על מה שכיח, ותתחייבו למה שסביר בעיניכם, אבל תמיד תזכרו שאתם צריכים לוודא שדברים מסוכנים אפילו אם הם לא סבירים הם לא מה שקורה". לרופא המשפחה אין את כל כלי האבחון המתקדמים. הוא צריך להיות קודם כל "כורה מידע", שיכול למצוא את הפרטים על כל מחלה נדירה ככול שתהיה, אבל כמו דר' האוס, מאחר שלעולם אין לו את התמונה המלאה, תמיד תיתכן שגיאה באבחנה. כלומר, כל רופא משפחה בהכרח טועה בחלק מהאבחנות וההחלטות הטיפוליות שלו. זו תוצאה בלתי נמנעת של המציאות. עם זאת, המחקר הרפואי בתחום רפואת המשפחה פועל ללא הרף לשיפור איכות קבלת ההחלטות- האבחנה והטיפול.

פרופסור רייס נכנס לתחום המחקרי כאשר אביו סבל מכאבי גב תחתון בעקבות פריצת דיסק. "הואהיה צריך לעבור ניתוח, ובבוקר של הניתוח הכל עבר לו... דיברתי עם האורטופד, והוא מכר לי איזה לוקש שלא קניתי" מספר פרופסור רייס. הסיפור הזה הביא את פרופסור רייס למחקר בתחום כאבי הגב התחתון. מחקר שהתחיל בשיתוף פעולה עם רופא משפחה בקטורה, התפתח לרשת בין לאומית של רופאים המבצעים מחקרים במשותף. התוצאות של המחקר הראשון שערכו לא סייעו לשפר את הטיפול, אבל הגישה למחקר שלהם הפכה להיות שיטה דומיננטית ברפואה והביאה לתוצאות חשובות בהמשך. נמצא, לדוגמה, שלגורם הפסיכולוגי חשיבות דומה לגורמים הפיזיים והתרופתיים בטיפול. "שינינו את כל מה שהיה ידוע על כאבי גב" מספר פרופסור רייס.

נמצא שלאופי ההתמודדות של המטופל חשיבות מכרעת בהצלחת הטיפול. בעקבות המחקרים האלה היום מלמדים סטודנטים לרפואה כיצד להעצים את האפקט הפסיכולוגי של הטיפול. למעשה, האפקט הפסיכולוגי כל-כך חשוב, עד כדי שבמחקרים רפואיים קשה לעיתים להבחין בין האפקט הפסיכולוגי של הטיפול, הנקרא גם "אפקט הפלסיבו" לבין האפקט הביולוגי של הטיפול. לכן חשוב לעשות מחקרים רפואיים בצורה מבוקרת. הרבה שיטות רפואה אלטרנטיבית שטוענות ליעילות צריכות להיבחן במחקר רפואי מבוקר. הכירופרקטים, שאמונים על תחום רפואה משלימה בעלת קשר הדוק לכאבי גב, עבדו במשך שנים רבות ללא סימוכין מדעיים. בשנים האחרונות הם יצרו מכוני מחקר, והראו בצורה מדעית שהשיטות שלהם יעילות יותר מהטיפול של האורטופדים והפזיוטרפיסטים, מספר פרופסור רייס.

חלק מהמחקר בכאבי גב תחתון נוגע למיון הסובלים לתתי קבוצות. מיון כזה מאפשר טיפול בהתאמה טובה יותר לסוג המטופל. רק 10% מהאנשים שנשלחים היום לניתוח פריצת דיסק באמת זקוקים לניתוח, אומר פרופסור רייס. חשוב לאבחן את סוג הכאב הספציפי. על סוגי כאבי הגב למעשה למדנו מראיונות עם המטופלים, מספר פרופסור רייס. גילינו סוגי כאב שונים, שהמנתחים לא היו מודעים להם. אחד מסוגי הכאב הוא כאב של מעטפת השריר. מחקר של רופא ישראלי הראה שבסוג כאב זה ניתן לטפל בצורה אפקטיבית ע"י דיקור עם מחט של מזרק במוקד הכאב.

מיון המטופלים לתתי קבוצות לצורך מתן טיפול מותאם אישית ואפקטיבי הוא לא רק לפי סימפטומים. "יש דגש גדול מאוד של הלימוד של הרב תרבותיות היום זה בא בעיקר מהכיוון האתני. להגיד: לאדם אחד יש תרבות של תגובה לכאב אחת, ותרבות אחרת אחרת... אבל לאט לאט אתה מבין שיש לכך גם משמעויות ביולוגיות." מספר פרופסור רייס. איסוף הנתונים הממוחשב היום מאפשר בתחום הזה מחקר טוב ממה שניתן היה לבצע בעבר.

לנתונים הממוחשבים חשיבות נוספת. הם מאפשרים מדידה של איכות הטיפול, ואפילו השפעה של תרופות חדשות, על-ידי איסוף נתונים סטטיסטים. היום אפשר לבדוק איך השתלמות לרופאים משפיעה על הבריאות של האוכלוסיה בה הם מטפלים. כבר היום, באופן פעיל יש ניטור של בריאות האוכלוסיה לפי חתך גיאוגרפי (שיוך למרפאות), וכאשר באזור מסויים רואים חריגה בתחלואה, מטפלים בכך ספציפית. בתחום הטיפול בסכרת המערכת הזו עובדת בהצלחה רבה.

לא ניתן למנוע תחלואה, אבל אפשר לטפל טוב יותר. אנו נחשפים רק לקצה הקרחון של עבודתם של רופאי המשפחה ליצור קהילה בריאה יותר.

למנוע את הקטסטרופה הבאה

היא הביאה לאסונות גדולים בעבר. שקטה, בלתי-נראית, וקטלנית - קורוזיית מאמצים. שיטה חדשנית לאיתורה בטרם יקרה אסון הוצגה על-ידי דר' בוריס מורבין, בכנס הישראלי לקורוזיה, שנערך ביום חמישי האחרון.

ערב פתיחה מרגש בגלריה, מסיבת קוקטייל, עשרות אורחים באולם מפואר, ארכיטקטורה מפוארת, שילוב של ניירוסטה מבריקה וזכוכית. האורחים נהנים מאירוע מושקע, כאשר לפתע הגלריה, עליה כעשרים אנשים נופלת מגובה של כחמישה מטרים ומוחצת תחתיה עוד כחמישה עשר אנשים. יללות של סירנות קורעות את שמי הלילה, צוותי חילוץ ואמבולנסים ממהרים למקום. ערב מושלם הפך לאסון.

בחקירה, העדויות חוזרות על עצמן. לא היה כל סימן מוקדם להתמוטטות. בדיקת התוכניות האדריכליות וההנדסיות לא מוצאת כל פגם. אחרי שבוע מגיעות תוצאות בדיקות המעבדה. הפלדה תקינה. מה גרם להתמוטטות?

רק בדיקה במיקרוסקופ-אלקטרונים של אזור השבר מגלה את האמת: קורזיית מאמצים, בליה כימית של מתכות הנמצאות תחת עומס. היא תוקפת בעיקר חומרים עמידים, כמו ניירוסטה. אין לה סימנים חיצוניים. היא יוצרת סדקים מיקרוסקופיים שגורמים לכשל מפתיע, ללא סימנים מוקדמים. תסריט כזה הוא לא דמיוני. באוהיו, ארה"ב, 1967, "גשר הכסף" מתמוטט במפתיע, 46 הרוגים. לא כל כשל זוכה לכותרות. כשלי קורוזיית מאמצים נפוצים גם היום. במבני ברכות ציבוריות העשויים משלד פלדה בלתי מחלידה, ובתעשיה, בה מתקני פלדה רבים. לדברי דר' מורבין, קורוזיית מאמצים היא "אחת הבעיות הכי נפוצות בתעשיה... בתעשיה הפטרוכימית רואים את זה בכל המפעלים".

האתגר הוא לאתר את קורוזיית המאמצים עוד לפני האסון. בכנס שנערך ביום חמישי (1/11/12), הציג דר' מורבין שיטה חדשנית לגילויה עוד בשלביה הראשונים. התפתחות הסדקים הזעירים המלווים את התפתחותה של הקורוזיה יוצרת רעשים.

גילוי של קורוזייה על-ידי הקשבה הוא משימה מורכבת. הדבר דומה לגילוי כוס זכוכית מתנפצת במרכזה של עיר הומה. כדי לזהות את רעש הניפוץ צריך גם לדעת לזהות אותו, וגם לדעת כיצד להפריד אותו מכל רעשי הרקע האחרים. המשימה אינה קלה. אנו מכירים היטב את קול ניפוץ הכוס, אבל כיצד נשמעת קורוזיה? ומה הם כל הרעשים האחרים שנקלטים במיקרופון? כדי לענות על שאלות אלו השתמש דר' מורבין בניסויי מעבדה, בהם יצר בצורה מבוקרת רעשים שונים שנפלטים במגוון ארועים, כגון: קורוזיה, מתיחה של פלדה, חיכוך ואחרים. התוצאה היא מערכת רגישה שמזהה את רחש הסכנה, ומתריעה לפני שמאוחר מדי.